Interpolis Pension Deferral Form

## Interpolis ## Ja, ik stel mijn pensioen uit Ik wil mijn pensioen met polisnummer 190323 uitstellen tot: 1- ....................... (maand)- ....................... (jaar). ## Mijn gegevens | Field | Value | |-------|-------| | **Naam** | Meneer J Jongsma | | **Geboortedatum** | 25 maart 1965 | | **Adres** | Brightwaters Blvd Ne St Peters 851 | | **Postcode en woonplaats** | FF33704 FLORIDA | | **Land** | VERENIGDE STATEN | | **E-mailadres** | johan@jongsma.me | | **Telefoonnummer** | | ## Ondertekening * **Handtekening:** ___________________ * **Datum:** ___________________ * **Plaats:** ___________________ **Stuur dit formulier naar:** pensioenonline.wn@achmea.nl Of per post naar: * Interpolis * Postbus 700 * 7300 HC Apeldoorn * The Netherlands ## Uw gegevens in vertrouwde handen Sluit u een verzekering of financiële dienst af? Dan hebben wij uw gegevens nodig. Denk aan uw naam, adres en woonplaats, e-mailadres, telefoonnummer en bankrekeningnummer. Soms hebben wij ook meer gegevens van u nodig. Achmea B.V. is verantwoordelijk voor een goede verwerking van uw persoonsgegevens. ## Wilt u weten welke gegevens wij verwerken en waarvoor? Kijk dan in ons privacystatement op www.interpolis.nl/privacy-en-cookie-statement. Daar leest u ook wat uw rechten zijn. En wanneer u bezwaar kunt maken tegen verwerking van uw gegevens. Wilt u ons privacystatement op papier ontvangen? Stuur dan een brief naar: * Interpolis * Verkoopondersteuning Services * Spoorlaan 298 * 5017 JZ Tilburg * The Netherlands --- PEGA:IR EP S190323 - TDI 6MND